わたしの想いノート〜自分の人生の物語を想像してみませんか〜　活用後アンケート（市民の方用）

「わたしの想いノート」を使用した方のご年齢を教えてください。（必須）

１．「わたしの想いノート」の記載をはじめたきっかけを教えてください。（必須）
選択肢 ①家族に勧められた ②友人・知人に勧められた ③医療・介護の支援者に勧められた ④行政職員に勧められた ⑤講座・研修会等で知った ⑥市役所や公民館等の公共施設での配布 ⑦その他
「⑦その他」と回答した方は詳細を教えてください。

２．「わたしの想いノート」を記載し、今後「どう生きたいか・どう過ごしたいか」整理することができましたか？（必須）
選択肢 ①できた ②ややできた ③あまりできなかった ④できなかった
３．記載した「わたしの想いノート」を他者と共有しましたか？（必須）
選択肢 ①共有した ②今後共有する予定 ③共有しない
３−（１）．「①共有した」と回答した方は、誰と共有しましたか？また、「②今後共有する予定」と回答した方は誰と共有したいですか？（複数選択可）
選択肢 ①家族 ②友人・知人 ③同居者 ④かかりつけ医 ⑤介護支援専門員（ケアマネジャー） ⑥訪問看護師 ⑦地域包括支援センター ⑧地区担当保健師 ⑨その他
「⑨その他」と回答した方は詳細を教えてください。

３−（２）．「③共有しない」と回答した方は理由を教えてください。

４．「わたしの想いノート」を更新し、繰り返し使用したいと思いますか？（必須）
選択肢 ①思う ②やや思う ③あまり思わない ④思わない
「③あまり思わない」「④思わない」と回答した方は詳細を教えてください。

５．「わたしの想いノート」を記載し、ACPについて理解ができましたか？（必須） ACPについては「わたしの想いノート」１ページ参照
選択肢 ①できた ②ややできた ③あまりできなかった ④できなかった
６．「わたしの想いノート」を記載し、ACPが必要だと感じましたか？（必須） ACPについては「わたしの想いノート」１ページ参照
選択肢 ①感じた ②やや感じた ③あまり感じなかった ④感じなかった
７．その他、「ACP」や「わたしの想いノート」に関するご意見・ご感想など（例）あったらいいと思う項目、記載のしやすさ、「わたしの想いノート」の配布場所　等

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