令和8年度難病受給者証更新アンケートのお願い

甲府市では、難病の治療を続ける方やそのご家族への支援を目的に、アンケートを行っています。

個人情報の取扱いには十分留意し、目的以外には使用いたしません。

また、ご記載内容により保健師等から連絡させていただくことがございます。

ご理解・ご協力をよろしくお願いいたします。

患者氏名（必須）
ふりがな（必須）
生年月日（西暦）　例　20260710（必須）
年齢（必須）
住所（必須）
地区名
相川 北新 新紺屋 羽黒 千塚 千代田 宮本 能泉 相生 春日 朝日 穴切 池田 新田 貢川 石田 国母 大国 大里 湯田 伊勢 住吉 山城 里垣 甲運 玉諸 東 琢美 富士川 中道 上九一色
疾患名（必須）
診断時期（必須）
選択肢 １年未満  １〜４年前  ５〜９年前  10年以上前
記入者：続柄（必須）
選択肢 本人  配偶者  子  親  その他
１、患者ご本人が気になることや心配なことを全て選択してください。（複数回答可）
選択肢 治療（病状・薬・リハビリ等）  病気の理解・受け止め  周囲の理解  体調の自己管理  家庭での生活  食事・栄養  就学・就労  仕事との両立  経済面  結婚・妊娠・出産  福祉サービス  緊急・災害時の対応  相談相手がいない  その他  特になし
※１の質問で、「その他」を選択した場合：具体的な内容
２、ご家族が気になることや心配なことを全て選択してください。（複数回答可）
選択肢 治療（病状・薬・リハビリ等）  病気の理解・受け止め  周囲の理解  体調の自己管理  家庭での生活  食事・栄養  就学・就労  仕事との両立  経済面  結婚・妊娠・出産  福祉サービス  緊急・災害時の対応  相談相手がいない  介護負担  その他  特になし
※２の質問で、「その他」を選択した場合：具体的な内容
３、これまでに、甲府市の開催する「難病患者のつどい」をご存知でしたか。（必須） 「難病患者のつどい」は難病の治療を続ける方とそのご家族を対象とした学習・交流の場です。令和７年度はパーキンソン病の方を対象に、講師を交えて体操を実践したり、日頃の悩みを共有したりしました。
選択肢 知っていた  知らなかった
※３で「知っていた」を選択した方：「難病患者のつどい」を知った経緯を教えてください。（複数回答可）
選択肢 チラシ  市ホームページ  広報誌こうふ  地区担当保健師  その他
※上記の質問で、「その他」を選択した場合：具体的な経緯
４、どのような内容の「つどい」に参加したいと思いますか。（複数回答可）（必須）
選択肢 医師や薬剤師から、病気や治療、薬についての学習会  リハビリ専門職から、自宅でできるリハビリについての学習会  管理栄養士から、食事や栄養管理についての学習会  障がいサービスや介護保険など福祉制度についての学習会  同じ病気や悩みを持つ患者同士が集う交流会  その他
※4の質問で、「その他」を選択した場合：参加してみたいと思う学習会の内容
５、今年度、地区担当保健師とのご来所での面接や電話での健康相談を希望されますか。（必須）
選択肢 希望する  希望しない
※５の質問で、「希望する」を選択した場合：連絡を希望される方のお名前（本人・ご家族など）
※上記の質問で、平日の日中に連絡が取れる電話番号（携帯・自宅・職場など）
※具体的な相談内容をご記入ください。