結核指定医療機関の申請等について（医療機関・薬局向け）

結核指定医療機関とは

結核指定医療機関は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による公費負担患者の医療を担当する機関（病院、診療所、薬局）です。結核指定医療機関でなければ、結核公費負担医療を行うことができません。結核公費負担医療を行うには、甲府市保健所(最寄りの保健所)に申請し、結核指定医療機関の指定を受ける必要があります。

指定の辞退や記載事項の変更についても手続きが必要です。

以下の関係書類を来所、または郵送により医務感染症課（甲府市保健所）へ提出してください。

1.新たに結核指定医療機関の指定を受ける場合

申請者

病院、診療所または薬局の開設者

提出書類

新たに結核指定医療機関の指定を受ける場合は、「結核指定医療機関指定同意書」を提出してください。

（注）結核指定医療機関の指定を受けた日を「指定日」といい、この日以降でなければ公費負担医療を行えませんが、結核患者の治療が指定日以前にあるなどの理由で、指定日の遡及を希望する場合は「指定日遡及要望書」を添付してください。

 

• 結核指定医療機関指定同意書　【PDF】　【Word】
• 保険医療機関又は保険薬局指定通知書（医療機関コード記載のもの）の写し
• 指定日遡及要望書（必要な場合）　【PDF】　【Word】

2.結核指定医療機関の指定を辞退する場合

申請者

結核指定医療機関の開設者

提出書類

結核指定医療機関の指定を辞退する場合は、辞退を希望する日の30日前までに「結核指定医療機関辞退届」と「結核指定医療機関指定書」を提出してください。

（注）「結核指定医療機関指定書」を紛失した場合は、「結核指定医療機関紛失届」を提出してください。

• 結核指定医療機関辞退届　【PDF】　【Word】
• （以前交付された）結核指定医療機関指定書
• 結核指定医療機関指定書紛失届（必要な場合）　【PDF】　【Word】

3.指定内容に変更があった場合

申請者

結核指定医療機関の開設者

提出書類

指定を受けた医療機関等に、次の事由が発生した場合は、「結核指定医療機関記載事項変更届」、「変更事由を証明する書類の写し」及び「結核指定医療機関指定書」を提出してください。

1. 医療機関の名称に変更があった場合
2. 住居表示の変更等により、医療機関の所在地名の呼称及び地番の変更があった場合
3. 婚姻、養子縁組、法人の名称変更等により開設者に変更があった場合
4. 開設者の住所に変更があった場合

（注）「結核指定医療機関指定書」を紛失した場合は、「結核指定医療機関紛失届」も提出してください。

• 結核指定医療機関記載事項変更届　【PDF】　【Word】
• 変更事由を証明する書類の写し
• （以前交付された）結核指定医療機関指定書
• 結核指定医療機関指定書紛失届（必要な場合）　【PDF】　【Word】

4.結核指定医療機関指定書の再交付を受ける場合

申請者

結核指定医療機関の開設者

提出書類

「結核指定医療機関指定書」を紛失又は破損したときは、「結核指定医療機関指定書再交付願」及び「結核指定医療機関指定書紛失届」を提出してください。

• 結核指定医療機関指定書再交付願　【PDF】　【Word】
• 結核指定医療機関指定書紛失届（必要な場合）　【PDF】　【Word】

申請場所