(介護予防)短期入所生活介護（共生型を含む）の指定申請について

　甲府市内に所在する事業所が介護保険法に基づく介護サービス事業を提供するためには、甲府市長の指定（許可）を受ける必要があります。介護サービス事業の指定（許可）を希望される方は、以下の事項を確認し、適正な申請手続きを行ってください。

申請にあたっての注意事項

• 指定申請については、事業開始予定日の1か月前までに長寿介護課経営係にご提出ください。(申請書に不備がある場合には受理できませんので、早めの協議をお願いします。)
• 原則、申請は電子申請届出システムにて行ってください。　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）
• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜2週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 登記事項証明書(原本)の提出方法は郵送、持参又は登記情報提供サービス(有料サービス)を用いた電子申請となっています。登記情報提供サービスを用いず、PDF化した登記事項証明書を添付する提出方法は登記事項証明書(原本)の提出として認められませんので、ご注意ください。　登記情報提供サービス（別サイトへリンク）
• 電子申請にてアップロードが必要な書類については、下表よりダウンロードしてご利用ください。
• 紙によるご提出の場合、書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。なお、2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

指定申請書類

	添付書類	様式
1	指定申請書	別紙様式第一号（一）
2	付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （単独型の場合）	付表第一号（八）
3	付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型の場合）	付表第一号（九）
4	付表：短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（共生型を含む） （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型の場合）	付表第一号（十）
5	登記事項証明書（原本）又は条例等
7	誓約書	標準様式6
8	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1
9	管理者の兼務に係る申出書 (同一敷地内ではない他の事業所の管理者又は従業者と兼務する場合のみ要提出)	参考様式1
10	従業者の資格証 （サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等）
11	平面図	標準様式3
12	位置図
13	設備等一覧表	標準様式4
14	運営規程
15	重要事項説明書
16	利用者と締結する契約書
17	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5
18	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
19	暴力団関係者ではない旨の誓約書	第1号式（別表）
20	介護給付費の請求に関する届出 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1-2)　※居宅サービス 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2-2)　※介護予防サービス (加算を算定する場合)加算ごとに必要となる各種添付書類	様式等についてはこちら
21	（算定時のみ）介護職員等処遇改善加算に関する届出 処遇改善計画書 変更届出書(該当する場合)	甲府市HPリンク
22	（共生型の場合）共生型居宅サービスの基準に関する確認書	参考様式21
23	（共生型の場合）障害福祉サービスの指定通知
24	（共生型の場合）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書	第2号様式（第3第2項関係）
25	老人福祉法に関する届出	総務課高齢者支援係担当ページ
26	消防法上の検査済証（写）等及び建築基準法上の検査済証（写）等

申請書類に関する注意事項

• 11について、面積の記載がない場合は居室面積等一覧表を合わせて提出してください。
• 21について、既に法人内に算定している事業所があり、新規事業所においても算定を希望する場合においては、計画書に加えて変更届出書を提出してください。
• 22、23、24については、共生型施設のみ提出してください。(24については、特例を不要とする場合のみ要提出。)
• 26については、必要に応じて提出を求める場合があります。