障害福祉サービス事業所向け様式

障害福祉サービス事業所向け様式を掲載します。ここに掲載した様式は甲府市役所障がい福祉課まで郵送で提出していただくか、窓口へご持参ください。

請求に係る書類について

請求に係る書類については、各月に締め日を設けております。

【各月末までに当課へ到着→翌月の請求から反映】

詳しくはこちらをご確認ください。

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書

利用者が利用する計画相談支援事業所または障害児相談支援事業所を変更する際に必要となる書類です。

締め日について：【各月末までに当課へ到着→翌月の請求から反映】

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書（エクセル：19KB）

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書

障害福祉サービスの利用者負担のある方で、複数の事業所を利用されている方が、利用者負担上限額を管理する事業所を登録するための書類です。

利用者負担上限額管理者の選定にあたって、サービス内容により優先順位があるのでご注意ください。

1. 居住系サービス事業所（グループホーム、施設入所等）
2. 相談支援事業所（モニタリング実施月が「毎月」の方に限る）
3. 日中活動系サービス事業所（生活介護事業所、就労移行支援事業所等）
4. 訪問系サービス事業所（居宅介護事業所、重度訪問介護事業所等）
5. 日中短期入所事業所

締め日について：【各月末までに当課へ到着→翌月の請求から反映】

利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：46KB）

過誤申立書

障害福祉サービスの請求で、支払いが既に決定したものを取り下げる際に提出いただく書類です。提出後は、提出月の翌月以降の請求で、再度正しい請求を行っていただきます。

締め日について：【各月末までに当課へ到着→翌月の請求から反映】

過誤申立書（エクセル：72KB）

その他書類

契約内容報告書

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第171号)十条第三項に基づき、契約を締結した事業者は、新規に契約をしたとき、契約を終了したとき、又は契約支給量を変更したときに、契約内容報告書にて、その契約内容を遅滞なく市町村へ報告する必要があります。

契約内容報告書（エクセル：39KB）

サービス等利用計画書式など

サービス等利用計画書式など（エクセル：138KB）

地域移行支援・地域定着支援用様式

地域移行支援・地域定着支援の支給決定のための様式です。指定一般相談支援事業所は地域移行支援の支給決定に際し、地域移行支援計画の提出が必要となります。また、地域定着支援の支給決定に際しては、地域定着支援計画および地域定着支援台帳の提出が必要となります。

地域移行支援・地域定着支援用様式