変更届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

変更届の提出について

　介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

• 変更があった日を起算日として、変更があった日から10日以内

　※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出方法

• 原則、申請は電子申請届出システムにて行ってください。

　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）

• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜2週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 登記事項証明書(原本)の提出方法は郵送、持参又は登記情報提供サービス(有料サービス)を用いた電子申請となっています。登記情報提供サービスを用いず、PDF化した登記事項証明書を添付する提出方法は登記事項証明書(原本)の提出として認められませんので、ご注意ください。　登記情報提供サービス（別サイトへリンク）
• 電子申請届出システムによる提出が困難である場合、郵送(消印有効)、持参による提出も受付けています。

提出書類一覧

　「変更届出書」及び「付表」に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

（事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。）

サービス別添付書類一覧表

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2. 夜間対応型訪問介護
3. 地域密着型通所介護
4. (介護予防)認知症対応型通所介護
5. (介護予防)小規模多機能型居宅介護
6. (介護予防)認知症対応型共同生活介護
7. 地域密着型特定施設入居者生活介護
8. 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
9. 看護小規模多機能型居宅介護
10. 居宅介護支援
11. 介護予防支援

注意事項

• 介護予防・日常生活支援総合事業の指定を併せて受けている場合別途届出が必要です。様式等についてはこちらのページをご確認ください。
• 協力医療機関の変更(追加)を行った場合、変更届に加えて協力医療機関に関する届出書も提出してください。詳しくはこちらのページをご確認ください。
• 事業所の管理者が同一敷地内ではない他の事業所の管理者又は従業者と兼務する場合は「管理者の兼務に係る申出書」のご提出をお願いいたします。

提出書類の様式

　以下の①共通書類と②添付書類から様式をダウンロードし、合わせてご提出ください。

①共通書類　※必須

【共通書類1】変更届出書（【記載例】変更届出書）

	書類名	サービス種類	様式
1	変更届出書	共通 (地域密着サービス・居宅介護支援・介護予防支援)	別紙様式第二号（四）

【共通書類2】付表(【記載例】付表)

	書類名	サービス種類	様式
2-①	付表	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)
2-②	付表	夜間対応型訪問介護	付表第二号（二）
2-③	付表	地域密着型通所介護	付表第二号(三)
2-④	付表	(介護予防)認知症対応型通所介護	付表第二号(四) 付表第二号(五)
2-⑤	付表	(介護予防)小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)
2-⑥	付表	(介護予防)認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)
2-⑦	付表	地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)
2-⑧	付表	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)
2-⑨	付表	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	付表第二号(十)
2-⑩	付表	居宅介護支援	付表第二号(十一)
2-⑪	付表	介護予防支援	付表第二号(十二)

②添付書類　※変更内容に応じて必要書類を添付

• 管理者経歴書(標準様式2）
• 平面図（標準様式3)
• 居室等面積一覧表（参考様式4）
• 設備等一覧表(標準様式4)
• 誓約書(標準様式6)
• 介護支援専門員一覧(標準様式7）
• 業務管理体制に係る届出書（第2号様式）
• 宿泊サービス実施に関する変更届（別添様式）
• 管理者確保のための計画書
• 協力医療機関に関する届出書(別紙3)
• 管理者の兼務に係る申出書
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　※下表を参照
• 遅延理由書(任意様式)　【記載例】遅延理由書　※変更後10日以内に提出できない場合は添付必要

※管理者・計画作成担当者・介護支援専門員については、研修要件にご注意ください。　≪参考：研修要件≫

勤務表

	書類名	サービス種類	様式
1	勤務形態一覧表	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1
2	勤務形態一覧表	夜間対応型訪問介護	標準様式1
3	勤務形態一覧表	地域密着型通所介護	標準様式1
4	勤務形態一覧表	(介護予防)認知症対応型通所介護	標準様式1
5	勤務形態一覧表	(介護予防)小規模多機能型居宅介護	標準様式1
6	勤務形態一覧表	(介護予防)認知症対応型共同生活介護	標準様式1
7	勤務形態一覧表	地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1
8	勤務形態一覧表	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	標準様式1
9	勤務形態一覧表	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	標準様式1
10	勤務形態一覧表	居宅介護支援	標準様式1
11	勤務形態一覧表	介護予防支援	標準様式1