変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）

変更届の提出について

　介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受けた事項のうち、甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

• 変更があった日を起算日として、変更があった日から10日以内

　※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出方法

• 原則、申請は電子申請届出システムにて行ってください。

　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）

• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜2週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 登記事項証明書(原本)の提出方法は郵送、持参又は登記情報提供サービス(有料サービス)を用いた電子申請となっています。登記情報提供サービスを用いず、PDF化した登記事項証明書を添付する提出方法は登記事項証明書(原本)の提出として認められませんので、ご注意ください。　登記情報提供サービス（別サイトへリンク）
• 電子申請届出システムによる提出が困難である場合、郵送(消印有効)、持参による提出も受付けています。

提出書類一覧

　変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

（事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。）

サービス別添付書類一覧表

1. 介護予防訪問介護相当サービス
2. 介護予防通所介護相当サービス

注意事項

• 事業所の管理者が同一敷地内ではない他の事業所の管理者又は従業者と兼務する場合は「管理者の兼務に係る申出書」のご提出をお願いいたします。

提出書類の様式

①共通書類　※必須

【共通書類1】変更届出書(【記載例】変更届出書)

	書類名	サービス種類	様式
1	変更届出書	共通（総合事業）	別紙様式第三号（一）

【共通書類2】付表(【記載例】付表)

	書類名	サービス種類	様式
2-①	付表	介護予防訪問介護相当サービス	付表第三号(一)
2-②	付表	介護予防通所介護相当サービス	付表第三号(二)

②添付書類　※変更内容に応じて必要書類を添付

• 平面図(標準様式2)
• 居室等面積一覧表（参考様式4）
• 設備等一覧表(標準様式3)
• 誓約書(標準様式5)
• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 管理者の兼務に係る申出書
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　※下表を参照
• 遅延理由書(任意様式)　【記載例】遅延理由書　※変更後10日以内に提出できない場合は添付必要

勤務表

	書類名	サービス種類	様式
1	勤務形態一覧表	介護予防訪問介護相当サービス	標準様式1
2	勤務形態一覧表	介護予防通所介護相当サービス	標準様式1