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ページ番号：5233
更新日：2026年8月12日
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介護保険に関する申請書等のダウンロード
ご利用にあたってのご注意
- ご記入前に必ず各申請書についての注意事項・記載要領をお読みください。記載内容に不備がありますと、申請の受理ができません。
- オンラインによる直接の申請や届出はできません。ダウンロードした申請書の手続きは、窓口でお願いします。
- 手続きや申請書の記入などについてご不明な点がありましたら、長寿介護課までお問い合わせください。
- 用紙は原則としてA4サイズを使用しています。
要介護認定に関すること
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（PDF：270KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（エクセル：78KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（記載例）（PDF：377KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請取下申請書（PDF：153KB）
- 介護保険情報提供申請書（本人同意書)（PDF：152KB）
- 別紙（区分変更申請）（PDF：86KB）
- 別紙（区分変更申請）（記載例）（PDF：242KB）
保険料に関すること
給付に関すること
介護サービス計画作成依頼届出に関すること
- 居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：125KB）
居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：25KB） - 居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）（PDF：125KB）
居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）（ワード：25KB）
負担限度額認定に関すること
- 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：187KB）
- 介護保険特定負担限度額・利用者負担額減額・免除等認定申請書（PDF：94KB）
- 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDF：152KB）
高額介護（予防）サービス費に関すること
社会福祉法人等利用者負担軽減に関すること
特定福祉用具購入費に関すること
住宅改修費に関すること
- 甲府市介護保険住宅改修費の概要（PDF：208KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：124KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（記載例）（PDF：446KB）
- 住宅改修が必要な理由書（エクセル：102KB）
- 住宅改修が必要な理由書（PDF：136KB）
- 住宅改修が必要な理由書（記載例）（PDF：446KB）
- 住宅改修内訳書（エクセル：221KB）
- 委任状（PDF：36KB）
受領委任払いに関すること
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払いに係る委任状（第一号様式）（PDF：53KB）
- 住宅改修費受領委任払いについて（PDF：118KB）
- 福祉用具購入費受領委任払いについて（PDF：107KB）
住宅改修支援事業手数料に関すること
居宅介護サービス費に関すること
軽度者への福祉用具貸与（例外給付）に関すること
短期入所利用が認定期間の半数を超過する理由書に関すること
介護予防・日常生活支援総合事業
元気アップ高齢者（総合事業対象者）の決定を受ける
一時的に区分支給限度額を変更する
その他の申請、届出等
お問い合わせ先
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