介護予防ケアマネジメント実施における関連様式例

介護予防ケアマネジメントにかかる各種様式

• 元気アップチェック（ワード：84KB）
• 元気アップチェック（基本チェックリスト）の考え方（PDF：125KB）
• 興味・関心チェックシート（PDF：140KB）（様式4）※参考にしてください
• 利用者基本情報（PDF：153KB）（様式5標準様式例）
• 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）（ワード：53KB）（様式6標準様式例）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（エクセル：37KB）（様式7標準様式例）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント、サービス評価表（ワード：32KB）（様式8標準様式例）
• 関連様式例記載要領（PDF：286KB）

標準様式例は厚生労働省から提示されたものです。

居宅介護支援事業所へ委託した場合

• 介護予防・生活支援サービスの利用に関する相談対応手順（PDF：497KB）
• 居宅介護支援事業所へ委託した場合の介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の流れ（PDF：296KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託に関する変更届（ワード：39KB）、PDF形式（PDF：126KB）
• 参考：介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務受託意向申出書提出事業所一覧（令和8年10月1日時点）（PDF：661KB）

 

その他の様式

• プログラム参加に係るチェックシート（PDF：207KB）（元気運動教室利用時に使用）