介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

　新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、加算等の算定を開始する月の前月15日までに書類を提出してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

提出方法

• 原則、届出は電子申請届出システムにて行ってください。

　　　　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）

• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜２週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 電子申請届出システムによる提出が困難である場合、郵送(消印有効)、持参による提出も受付けています。

提出書類一覧

　「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、提出してください。

サービス別添付書類一覧

1. 介護予防訪問介護相当サービス
2. 介護予防通所介護相当サービス

提出書類の様式

　介護給付費算定に係る体制等について届け出る場合、共通書類は必ず提出が必要です。上記の添付書類一覧をご確認のうえ、届出内容に応じて別紙様式・参考様式を添付してください。

①共通書類　※必須

【共通書類1】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(【記載例】体制届)

	書類名	サービス種類	様式
1	体制届	共通(総合事業)	別紙50

【共通書類2】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(【記載例】体制等状況一覧表)

	書類名	サービス種類	体制等状況一覧表
2-①	体制状況一覧表	介護予防訪問介護相当サービス	別紙1-4
2-②	体制状況一覧表	介護予防通所介護相当サービス	別紙1-4

②添付書類　※内容に応じて必要書類を添付

別紙様式

• 別紙様式一覧
• 別紙様式（やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類）

参考様式

• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)　※下表を参照

勤務形態一覧表

	書類名	サービス種類	様式
1	勤務形態一覧表	介護予防訪問介護相当サービス	標準様式1
2	勤務形態一覧表	介護予防通所介護相当サービス	標準様式1